Papakoe ei löydä kaikkea syöpää

Naisten yleisimmät gynekologiset syövät ovat kohdunrungon syöpä, munasarjasyöpä sekä kohdunkaulan syöpä. Kohdunkaulan syöpää todetaan vuosittain enää noin 175 naisella, kun vielä 60-luvulla luku oli 700–800. Huomattavan laskun takana on organisoitu papa-seulonta, jonka Suomi aloitti yhtenä ensimmäisistä maista vuonna 1963.  Seulonnan avulla syövän esiasteet voidaan havaita ja hoitaa ajoissa ennen kuin syöpä pääsee kehittymään. Kuitenkin viime vuosina kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on ollut nousussa, esimerkiksi vuonna 2021 todettiin 212 uutta kohdunkaulan syöpää.

Suomessa ollaan koko maassa siirtymässä HPV-pohjaiseen (human papilloma virus) seulontaan. Testillä on mhadollista, onko naisella korkean riskin HPV-tartunta ja testi on perinteistä papakoetta herkempi havaitsemaan kehittyvät kohdunkaulan esiastemuutokset, jotka voivat edelleen edetä kohdunkaulan syöväksi.

– Kohdunkaulan syövissä yli 90 %:ssa on mukana HPV-virus. Yleensä kestää kuitenkin vuosia ennen kuin korkean riskin HPV-infektio aiheuttaa kohdunkaulan esiastemuutoksia ja muuttuu edelleen syöväksi.  Vaikeista esiasteista noin 30–40 % etenee syöväksi, lievät harvemmin, Savolainen sanoo.

Lakisääteisesti seulontaan kutsutaan 30–65-vuotiaat naiset viiden vuoden välein, mutta osassa kunnista seulontaan kutsutaan myös 25-vuotiaat. Naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen onkologian erikoislääkäri Kalle Savolainen toteaakin, että myös vanhemmalla iällä säännöllisille tutkimuksille on tarvetta.

– Iän karttuessa syöpäsairaudet yleistyvät, ja väestön eläessä aiempaa pidempään, syöpien määrä lisääntyy entisestään. Kohdunkaulan syövän kohdalla esiintyvyyspiikit voidaan nähdä 30–44 ikävuoden välillä sekä 60 ikävuoden jälkeen.

Savolainen painottaa, että papakokeiden lisäksi olisi tärkeää käydä myös säännöllisissä gynekologisissa tarkastuksissa, sillä papalla päästään oikeastaan vain kohdunkaulan syövän jäljille.

– Monille tuntuu olevan epäselvää, että papakoe ei useimmiten kerro mitään esimerkiksi kohdunrungon tai munasarjojen syövän mahdollisuudesta.

Koska HPV-tartunta on hyvin yleinen, saavat tytöt ja pojat nykyisin HPV-rokotteen osana kansallista rokotusohjelmaa. Rokotteella saavutetaan Savolaisen mukaan paras suoja, kun se annetaan ennen sukupuolielämän alkamista. Joissain tapauksissa rokottaminen voidaan tehdä myös vanhemmalla iällä. Rokotuskattavuudessa on kuitenkin alueellisia eroja ja niin sanotun laumasuojan muodostumiseksi olisi tärkeää, että mahdollisimman moni ottaisi HPV-rokotuksen.

– Kohdunkaulan syövän lisäksi HPV-infektio on mukana monen muunkin syövän synnyssä. Näitä ovat emättimen, ulkosynnyttimien, peräaukon, peniksen ja nielun syövät.

Kun nainen käy säännöllisesti papakokeessa ja HPV-testissä sekä gynekologisissa tarkastuksissa, ollaan gynekologisten syöpien löytymisen suhteen melko hyvässä tilanteessa.

– Sisätutkimuksessa gynekologi näkee ulkosynnyttimet, emättimen ja kohdunkaulan, sekä tunnustelee lantionpohjan, jolloin hän tuntee poikkeavuudet ja kasvaimet. Lisäksi tehdään ultraääni, jolla nähdään tarkemmin kohdun, munasarjojen ja vatsaontelon tilanne. Mikäli epäilyä syövästä herää, voidaan myös gynekologiset kasvainmerkkiaineet tutkia. Keskimäärin kliininen tutkimus ja ultraääni kertovat kuitenkin jo paljon, Savolainen sanoo.

Munasarjasyöpä haastavin

Suurin haaste on Savolaisen mukaan munasarjasyöpä. 500-600 vuosittaisella tapauksella se on naisten toiseksi yleisin gynekologinen syöpä. Se löydetään useimmiten vasta levinneenä, mistä  johtuen sen ennuste on huono.

– Munasarjasyöpä voi lähettää etäpesäkkeitä jo  hyvin pienistä kasvaimista, ja vatsaontelossa on ”tilaa kasvaa”. Tästä johtuen oireita tulee vasta, kun munasarjasyöpä on jo levinnyt. Hyvin varhaista syöpää ei välttämättä todeta edes gynekologisessa tarkastuksessa. On kuitenkin muistettava, että syövät ovat keskenään erilaisia ja yksilöllinen vaihtelu on suurta, minkä vuoksi paikallinen munasarjasyöpä voi löytyä oireettomalta naiselta myös sattumalöydöksenä, jolloin ennuste on paljon parempi, kuin levinneessä syövässä. Oireettoman potilaan gynekologinen tutkiminen ei siis ole turhaa, Savolainen painottaa.

Kohdunrungon syöpä on yleisin gynekologista syövistä. Sillä on kuitenkin paras ennuste.. Kohdunrungon syövän esiintyvyys on noin 800 tapausta vuodessa, mutta ilmaantuvuus on kasvussa. Kohdunrungon syöpään sairastuvat yleensä 60–75 –vuotiaat naiset. Tavallinen ensimmäinen oire on gynekologinen vuoto.

– Jos vaihdevuodet ohittanut  nainen saa vuodon, lähtee hän todennäköisesti heti lääkäriin, jolloin gynekologin on mahdollista ottaa jo vastaanotolla kohdun limakalvolta näyte. Diagnoosiin on yleensä helppo päästä, minkä vuoksi suurin osa  kohtusyövistä löytyy varhaisessa vaiheessa paikallisina, Savolainen kertoo.

Myös kohdunkaulasyöpään sairastuneista suurin osa paranee, jos tauti todetaan varhaisessa vaiheessa. Mikäli tauti on edennyt, ennuste ei ole yhtä hyvä.

PARP-inhibiittorit uusi toivo munasarjasyövän hoidossa

Gynekologisten syöpien hoitoon kuuluu leikkaus, solunsalpaajat eli sytostaatit ja sädehoito. Mikäli viitteitä levinneisyydestä ei ole, on ensisijainen hoitomuoto yleensä aina leikkaus. Kohdunrungon syövässä kasvaimen tunkeutumissyvyys kohdun seinämään, imutielevinneisyys ja mahdolliset etäpesäkkeet sekä kasvainsolujen ominaisuudet määrittävät jatkohoidon. Mikäli syöpä on levinnyt laajemmalle ja/tai kasvain on korkean riskin tyyppiä, tarvitaan solunsalpaajia ja sädehoitoa. Aivan paikallisissa syövissä pelkkä kohdun ja munasarjojen poistoleikkaus, jossa tehdään myös vartijaimusolmuketutkimus, voi riittää.

Viime vuosina tieto kohtusyövän molekyylitason ominaisuuksista on lisääntynyt huimasti. Esimerkiksi syöpäkasvaimen mikrosatelliittistabiliteetin perustella hoitoon voidaan yhdistää myös uudempia tehokkaita immunologisia hoitoja niin levinneessä syövässä, kuin taudin uusiutuessa. Nämä määritykset voivat johdatella myös perinnöllisen syöpäalttiuden löytymiseen ja perinnöllisyysneuvonnan tarpeeseen.

– Kohdunkaulan syövässä, jossa löydetään imusolmuke-etäpesäkkeitä ja/tai paikallista leviämistä kohdunkaulan ulkopuolelle, ensisijaiseksi hoidoksi valitaan kemosädehoito eli sytostaattien ja sädehoidon yhdistelmä, johon yleensä liitetään kasvaimen sisään neuloilla annettava brakyhoito, Savolainen valottaa.

Koska nykyaikainen sädehoito pystytään antamaan erittäin täsmällisesti, myös haittavaikutukset ovat vähentyneet. Paikallisessa kohdunkaulansyövässä hoitona on leikkaus. Laajemmin levinneessä (tai uusiutuneessa) kohdunkaulan syövässä voidaan käyttää solunsalpaajien ja verisuonikasvutekijän estäjän yhdistelmää, johon mahdollisesti voidaan liittää immunologinen hoito kasvaimen ominaisuuksista riippuen.

Savolainen Kertoo, että haastavinta hoito on munasarjasyövän kohdalla, sillä 60–70 % syövistä löytyy vatsaonteloon tai sitäkin kauemmas levinneessä vaiheessa. Mikäli arvioidaan, että vatsaontelossa oleva syöpä saadaan kokonaan poistettua, tai että leikkauksessa jäisi vain hyvin vähän jäännöskasvainta, pyritään leikkaushoitoon; paremman nimityksen puutteessa puhutaan ultraradikaalista kirurgiasta. Joskus syöpätaakkaa voidaan ensin pienentää solunsalpaajahoidolla, jonka jälkeen voi olla paremmat mahdollisuudet päästä leikkauksessa optimaaliseen leikkaustulokseen. Mikäli munasarjasyöpä ei ole leikattavissa, hoito aloitetaan platinapohjaisella solunsalpaajahoidolla ja yleensä verisuonikasvutekijän estäjällä ja/tai PARP-estäjällä (poly ADP ribose polymerase).

Savolaisen  mukaan  nämä PAPRP-estäjä nimiset täsmälääkkeet ovat mullistaneet levinneen ja uusiutuneen munasarjasyövän hoitoa viimeisten vuosien aikana. .  ja parantaneet  munasarjasyövän ennustetta merkittävästi. PARP-estäjät  vaikuttavat DNA:n korjausmekanismiin ja toimivat parhaiten potilailla, joilla on BRCA1- tai BRCA2-geenimutaatio tai kasvaimen ominaisuutena homologisen rekombinaation puute (HRD). Suomessa nämä suun kautta annosteltavat lääkkeet ovat korvattuja vain tällaisissa munasarjasyövissä, vaikka teho, vaikkakin rajallisempi on osoitettu muissakin tapauksissa.

Vaikka käytetyt solunsalpaajat ja uudemmat lääkkeet tehoavat varsin hyvin munasarjasyövän alkuvaiheissa, suurena ongelmana on taudin hanakka uusiutumistaipumus ja syövän lääkeresistenssin, eli vastustuskyvyn kehittyminen käytetyille lääkkeille. Tällaisille vastustuskykyisille munasarjasyöville on jo USA:ssa käytössä ADC (antibody drug conjugate) -hoito, mikäli niistä löytyy tietty molekyylitason ominaisuus. Hoito ei Suomessa ole vielä saatavilla julkisella puolella, mutta Docrates Syöpäsairaalassa tällaiseen hoitoon on mahdollisuus.

BRCA1- ja BRCA2-mutaatioiden tiedetään aiheuttavan perinnöllistä munasarja- ja rintasyöpää, minkä vuoksi näitä geenivirheitä kantaville naisille suositellaan munasarjojen ja munanjohtimien poistoa, kun lapsiluku on täynnä. HNPCC-geenimutaatio (ns. Lynchin syndrooma) on puolestaan perinnöllisen paksusuoli-kohdunrunkosyöpäoireyhtymän riskitekijä, ja sitä kantaville suositellaan kohdun poistoa 40–45 ikävuoteen mennessä.