All gynekologisk cancer upptäcks inte med hjälp av cellprov

De vanligaste formerna av gynekologisk cancer hos kvinnor är livmoderkroppscancer, cancer i äggstockarna och cancer i livmoderhalsen. Tack vare den organiserade cellprovstagningen som inleddes på 1960-talet har antalet fall av cancer i livmoderhalsen minskat avsevärt, i och med att förstadierna av cancer kan upptäckas och behandlas i tid innan cancern hinner utvecklas.

I Sverige får i regel 23–64-åriga kvinnor kallelse till screening med tre eller sju års mellanrum (23–49-åringar med tre års mellanrum och 50–64-åringar med sju års mellanrum). Ilkka Räisänen, specialistläkare i kvinnosjukdomar och förlossningar samt gynekologisk strålbehandling, konstaterar att även äldre kvinnor behöver låta undersöka sig regelbundet.

– Det blir allt vanligare med cancersjukdomar i äldre ålder, och allteftersom befolkningen lever allt längre ökar också antalet cancerfall. Förekomsten av cancer i livmoderhalsen är som högst vid 30–44 års ålder och efter 60 års ålder.

Räisänen betonar att det utöver cellproven är viktigt att gå på regelbundna gynekologiska undersökningar, eftersom man genom cellprovet huvudsakligen endast kan upptäcka symptom på cancer i livmoderhalsen.

– Många verkar inte känna till att när man med hjälp av cellprov upptäcker cancer i t.ex. livmoderkroppen eller äggstockarna sker det oftast mer eller mindre av en slump. Även den mer sällsynta formen av livmoderhalscancer, adenocarcinom, upptäcks inte lika bra genom cellprov, eftersom den orsakar mindre cellförändringar.

Adenocarcinom är en typ av cancer som uppstår i livmoderhalsens körtelceller. Förekomsten av adenocarcinom har trots screeningarna varje år hållits på samma nivå. Däremot har fallen av skivepitelcancer minskat tack vare screeningarna. Skivepitelcancer är den vanligaste formen av livmoderhalscancer som uppstår i livmoderhalsens epitelvävnad.

HPV-test parallellt med cellprov

Under de senaste åren har man börjat använda HPV-test vid sidan av cellproven. HPV-testet anger om kvinnan löper hög risk för att få HPV-smitta (human papilloma virus). Man vet att smittan har samband med uppkomsten av bägge typer av cancer i livmoderhalsen.

– Cancer i livmoderhalsen går oftast hand i hand med HPV-virus. Det tar emellertid kring sju år innan en högriskinfektion eventuellt utvecklas till cancer. Av de svåra förstadierna utvecklas 30–40 % till cancer. Vid lindriga förstadier är procentandelen lägre, säger Räisänen.

Eftersom det är mycket vanligt med HPV-smitta erbjuds alla 10–12-åriga flickor i Sverige numera HPV-vaccin via skolhälsovården. Enligt Räisänen ger vaccinet ett mycket effektivt skydd om det ges innan flickan blir sexuellt aktiv. I vissa fall kan även äldre flickor vaccineras.

– Förutom livmoderhalscancer bidrar HPV-infektionen också till uppkomsten av många andra typer av cancer i t.ex. slidan, kvinnans yttre könsorgan, analöppningen, penis och svalget. Av denna anledning, och även med tanke på flockskyddet, kan det också rekommenderas att pojkar låter vaccinera sig.

Så länge en kvinna regelbundet låter ta cellprov och HPV-test samt går på gynekologiska undersökningar kan man konstatera att läget är ganska bra under kontroll beträffande screening av gynekologisk cancer.

– Vid en inre undersökning inspekterar gynekologen de yttre könsorganen, slidan och livmoderhalsen och undersöker bäckenbotten genom palpation (undersökning med fingrar/händer), varvid hen kan känna eventuella avvikelser och tumörer. Dessutom görs en ultraljudsundersökning, vilket fullbordar en omsorgsfull screening. Om ett misstänkt cancerfynd hittas kan också gynekologiska tumörmarkörer undersökas. I genomsnitt avslöjar emellertid en klinisk undersökning och en ultraljudsundersökning redan mycket, säger Räisänen.

Äggstockscancer mest utmanande

Det största problemet enligt Räisänen är äggstockscancern, som är den näst vanligaste formen av gynekologisk cancer hos kvinnor. Den upptäcks ofta först när den har spridit sig, och därför är också prognosen sämst.

– Äggstockscancern sänder ofta iväg fjärrmetastaser från mycket små tumörer, och symptomen ger sig till känna först när cancern redan har spridit sig. Cancer i riktigt tidiga stadier upptäcks inte nödvändigtvis ens vid en gynekologisk undersökning. Det gäller dock att komma ihåg att ingen cancer är den andra lik, och man kan därför av en slump hitta lokal äggstockscancer också hos en symptomfri kvinna. Det är alltså aldrig onödigt för en symptomfri patient att genomgå en gynekologisk undersökning, betonar Räisänen.

Den vanligaste formen av gynekologisk cancer, som ändå har den bästa prognosen, är cancer i livmoderkroppen. Det är i allmänhet kvinnor i 60–75 års ålder som insjuknar i livmoderkroppscancer. Det första vanliga symptomet är gynekologisk blödning.

– Om en patient som är äldre än 60 år får blödningar uppsöker hon sannolikt genast läkare, varvid gynekologen kommer åt att ta ett prov från slemhinnan i livmodern redan på mottagningen. Det är vanligtvis lätt att ställa diagnosen, och därför upptäcks de flesta livmodercancerfallen i ett tidigt skede som lokal cancer, berättar Räisänen.

Även de flesta som insjuknar i cancer i livmoderhalsen blir botade, om sjukdomen konstateras i ett tidigt skede. Om sjukdomen har framskridit är prognosen inte lika bra.

PARP-hämmare ger nytt hopp i behandlingen av äggstockscancer

Basbehandlingarna vid gynekologisk cancer inkluderar operation, cytostatika och strålbehandling. Om ingenting tyder på att cancern skulle ha spridit sig är den primära behandlingsformen i allmänhet alltid operation. Vilken fortsatt behandling som krävs vid livmoderkroppscancer beror på hur djupt cancern har gått in i livmoderväggen. Om cancern har spridit sig är det cytostatika och strålbehandling som sätts in. Vid begynnande cancer kan det räcka med bara operation.

– Vid cancer i livmoderhalsen som sannolikt gett ut fjärrmetastaser i lymfkörtlarna erbjöd man ännu för inte så länge sedan operation och först därefter radiokemoterapi, dvs. en kombination av cytostatika och strålbehandling. I dag vet man dock att inre radiokemoterapi och strålbehandling, s.k. brachyterapi, ger bättre resultat. Eftersom strålbehandling nuförtiden kan ges mycket exakt har också antalet biverkningar minskat. Vid behandling av cancer i livmoderhalsen väger alltså strålbehandling i dag något tyngre, förklarar Räisänen.

Räisänen säger att det är svårast att behandla cancer i äggstockarna, eftersom cancern i de fallen till 60–70 procent upptäcks först när den redan har skickat iväg fjärrmetastaser. I sådana fall där cancern har spridit sig längre kan behandlingen inledas med cytostatika, och om behandlingen har önskad effekt och förändringarna minskar är operation fortfarande ett alternativ. Vid operationen strävar man efter att avlägsna all cancer, varvid också prognosen blir bättre.

Enligt Räisänen har man länge väntat på att nya läkemedel för äggstockscancer ska utvecklas, och under det gångna året har nya målstyrda läkemedel, s.k. PARP-hämmare, börjat göra allt större framsteg. PARP-hämmare utnyttjas redan på Docrates Cancersjukhus. Fastän behandlingen är relativt ny, har vissa äggstockscancrar redan nu ändrats till kroniska sjukdomar med behandlingen. Inom de kommande åren kommer PARP-hämmare förmodligen att märkbart påverka prognosen av äggstockscancer. Hämmarna påverkar DNA-reparationsmekanismen och fungerar bäst på patienter med BRCA1- eller BRCA2-genmutation.

– Vi saknar tills vidare bredare erfarenhet av dessa målstyrda läkemedel, men resultaten är lovande. Läkemedlen förväntas i framtiden förlänga den progressionsfria överlevnaden och förbättra livstidsprognosen, berättar Räisänen.

Man vet att BRCA1- och BRCA2-mutationer orsakar ärftlig äggstocks- och bröstcancer, och därför rekommenderar man att kvinnor som bär på dessa genfel låter operera bort äggstockarna och äggledarna när de vet att de inte tänker skaffa flera barn. HNPCC-genmutationen (s.k. Lynchs syndrom) är i sin tur en riskfaktor för ärftligt tjocktarms-livmoderkroppscancersyndrom, och det rekommenderas att kvinnor som bär på denna genmutation låter operera bort livmodern före 40–50 års ålder.