Räcker det med aktiv uppföljning vid prostatacancer med låg risk?

Åsikterna om uppföljning jämfört med behandling av lokal prostatacancer med låg risk har under en lång tid varit motstridiga. Enligt resultaten av en undersökning leder aktiv uppföljning med större sannolikhet till att cancern fortskrider och metastaser utvecklas jämfört med om cancern behandlas genast. Enligt Timo Joensuu, specialistläkare inom strålbehandling och cancersjukdomar på Docrates Cancersjukhus, är det mer motiverat med behandling idag då denna numera kan genomföras med strålbehandling som ger minimala biverkningar.

För närvarande finns det ingen samstämmig åsikt om huruvida lokal prostatacancer bör behandlas aktivt eller ej. Motivet till ett beslut om aktiv uppföljning är vanligen att man antar att biverkningarna av en operation, såsom impotens och urininkontinens, är för omfattande i förhållande till att prostatacancer med låg risk inte utvecklas till en livshotande sjukdom hos alla. Vid aktiv uppföljning följer man i huvudsak upp situationen med årliga mätningar av PSA-värdet, återkommande magnetkameraundersökningar samt biopsier. Om situationen blir mer allvarlig påbörjas behandlingen.

Bland de män som endast hade följts upp aktivt var sannolikheten för spridd prostatacancer dubbelt så hög

Enligt resultaten av en randomiserad undersökning (Hamdy et al. 2016) som pågick i tio år leder aktiv uppföljning dock med större sannolikhet till att cancern fortskrider och metastaser uppkommer jämfört med om cancern behandlas genast. I undersökningen delade man slumpmässigt in 1 643 män i åldern 50–69 år som under åren 1999–2009 hade diagnostiserats med lokal prostatacancer i tre grupper. Grupperna var aktiv uppföljning (545 män), yttre strålbehandling (545 män) och operation (553 män). Enligt resultaten var sannolikheten för spridd prostatacancer dubbelt så hög bland de män som hade följts upp aktivt jämfört med de män som hade fått yttre strålbehandling genast i början eller som hade genomgått en operation. Resultatet var betydande statistiskt sett.

Trots att uppföljningstiden på 10 år var för kort för att påvisa betydande statistiska skillnader i dödligheten i prostatacancer mellan de olika grupperna, kunde en lägre dödlighet påvisas bland de män som hade fått behandling. Undersökningsresultaten gällande aktiv uppföljning är i varje fall betydelsefulla enbart av den anledningen att patienten när cancern spritt sig måste utstå biverkningar av den behandling som ges vid spridd cancer. Biverkningar av hormonbehandling, såsom störningar i sexualfunktionen, osteoporos, benfrakturer samt förändringar i ämnesomsättningen, är betydande med tanke på patientens livskvalitet.

Strålbehandling i kombination med hormonbehandling är ett bättre alternativ än operation

I undersökningen konstaterade man också att yttre strålbehandling i kombination med kortvarig hormonbehandling är ett bättre alternativ än operation. Timo Joensuu, som är specialistläkare inom strålbehandling och cancersjukdomar på Docrates Cancersjukhus, berättar att dagens progressiva strålbehandling är klart överlägsen jämfört med operation vid prostatacancer med låg risk.

– Det här är samtidigt den främsta orsaken till att det uttryckligen lönar sig att behandla prostatacancer när den är lokal och inte vänta och se om den blir aggressiv och sprider sig till andra delar av kroppen. Det primära problemet vid aktiv uppföljning är att vi inte med säkerhet kan veta vilka av de så kallade »snälla« cancerformerna som håller sig lugna och vilka som sprider sig. Att öka antalet magnetkameraundersökningar och biopsier är inte förnuftigt, eftersom de medför onödiga kostnader och den senare även ökad infektionsrisk. Med nuvarande strålbehandling är det möjligt att genast behandla lokal prostatacancer effektivt och med betydligt färre biverkningar än vid en operation och därmed finns det i regel inte längre några motiv för enbart uppföljning, framhåller Joensuu.

På Docrates använder vi vid behandling av lokal prostatacancer både yttre strålbehandling och HDR-brakyterapi inne i vävnaden. Vid yttre strålbehandling används så kallad VMAT Rapid Arc-teknik med vars hjälp stråldosen i målvävnaden kan optimeras och fås så hög som möjligt och strålningen av den friska vävnaden på motsvarande sätt kan fås så låg som möjligt. Tack vare modern bildstyrd strålbehandling kan behandlingen riktas med millimeternoggrannhet. Jämfört med Hamdys undersökning har man med modern teknik kunnat höja behandlingsdosen på ett säkert sätt och därmed har sannolikheten för att kunna bota sjukdomen ökat samtidigt som biverkningarna av behandlingen har minskat. Vid HDR-brakyterapi kan man begränsa en hög stråldos till endast prostataområdet, varvid den friska vävnaden kan besparas och patientens sexuella funktionsförmåga och förmågan att hålla urinen bevaras ännu bättre än vid yttre strålbehandling, och betydligt bättre än vid operation.

Källor:

Hamdy F. C., Donovan J. L., Lane J. A., Mason M., Metcalfe C., Holding P., Davis M., Peters T. J., Turner E. L., Martin R. M., Oxley J., Robinson M., Staffurth J., Walsh E., Bollina P., Catto J., Doble A., Doherty A., Gillatt D., Kockelbergh R., Kynaston H., Paul A., Powell P., Prescott S., Rosario D. J., Rowe E., Neal D. E. 2016. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016; 375: 1415-1424.