Levercancer

Den största delen av de egentliga magcancersjukdomarna är så kallade levercellscancersjukdomar, det vill säga hepatocellulära cancersjukdomar (HCC) och en mindre del gallgångscancersjukdomar (cholangiocarcinom) som utgår från lever gallgångarna i levern. Gemensamt för dessa cancerformer är att de vanligtvis förekommer i en lever som skadats till följd av levercirros eller en kronisk sjukdom i gallgångarna. Gallgångscancer tas upp på annan plats, tillsammans med gallblåsecancer.

Levercellscancer kan bilda fjärr- och satellitmetastaser i resten av levern, men den sprider sig sällan och först i ett senare stadium utanför levern, till exempel till skelett eller lungor. I början växer och utvecklas tumören vanligtvis mycket långsamt. En långt framskriden levercancer kan orsaka inre blödningar, ascites eller leversvikt.

Sjukdomsrisk för levercancer

I västländerna förorsakas flertalet levercellscancerfall av levercirros och andra leversjukdomar. Globalt sett är den vanligaste orsaken till levercancer kronisk leverinfektion på grund av B-hepatitvirus. I Afrika och Asien är hepatit B och C vanligt förekommande och därför är även levercirros och levercancer vanligt. I Finland och andra västländer är alkoholmissbruk den vanligaste orsaken till levercirros. Alla levercirroser beror inte på överkonsumtion av alkohol, utan i bakgrunden kan även finnas sällsynta leversjukdomar som inte beror på detta. I väst är övervikt en ökande hälsorisk som leder till metabolt syndrom och fettlever, vilket ökar risken för levercellscancer. Detta är särskilt tydligt i USA men märks även mer och mer i resten av världen.

Även hemokromatos kan orsaka levercirros och levercancer. Hemokromatos är en sjukdom där kroppens naturliga reglering av järnupptagningen inte fungerar vilket leder till att för mycket järn lagras i lever, bukspottskörtel och övriga organ. Vid obehandlad hemokromatos ökar risken för levercellscancer cirka 200 gånger. Risken för levercellscancer är dock obefintlig om hemokromatos behandlas i tid, innan levercirros har utvecklats.

Även diabetes, hög ålder och rökning ökar i någon mån risken för levercellscancer.

Symptom på levercancer

De flesta som har levercellscancer är symtomfria under lång tid, vilket försenar rätt diagnos. Ofta uppstår symtom först när tumören sprids till leverkapseln eller närliggande organ. Dessutom består de huvudsakligen av allmänna symtom som kan uppstå på grund av många andra orsaker.

Vanliga symtom på levercancer är trötthet, en diffus känsla av obehag i buken och dålig aptit. Om tumören orsakar smärta och kan kännas i den övre delen av buken har den sannolikt blivit mycket stor. Vid senare stadier förekommer viktnedgång och eventuellt feber, gulsot och kräkningar. Gulsot beror på att levern inte längre kan rena blodet från bilirubin, som är en avfallsprodukt. Ett annat symtom på levercancer kan vara klåda, som beror på förändringar i blodets gallsyrehalt.

Diagnostisering av levercancer

En första undersökning vid misstanke om levercellscancer är vanligtvis blodprov, t.ex. test av leverfunktionen. Om patienten har levercellscancer uppvisar blodproven nästan alltid förändringar.

Genom datortomografi och magnetkameraundersökningar skapas en tydlig bild av levern, som underlättar vid diagnostiseringen. Med hjälp av datortomografi ser man om tumören har spridit sig till omgivning och blodkärl. I samband med undersökningen tar man ett prov på tumören för att avgöra om det är cancer eller ej. Undersökning av ett vävnadsprov är det säkraste sättet att ta reda på förändringen i levern är godartad eller elakartad. Magcellscancer kan emellertid ibland se så typisk ut i datortomografier att det räcker till för en diagnos.

Vid misstanke om levercellscancer genomförs även laboratorietester. I blodet undersöks alfa-fetoproteinhalten (AFP), där koncentration kan vara upp till 80 procent högre hos en person med levercellscancer. Om flera provtagningar i följd visar samma förhöjda AFP-värde är det ett tydligt tecken på cancer och tillsammans med det typiska avbildningsfyndet skapar det en diagnos. Leverfunktionen störs ofta av underliggande leversjukdomar förutom cancer, detta undersöks via andra blodprov när behandlingen övervägs. Prognosen för svårgradig levercirros kan vara sämre än för cancer vilket kan göra behandlingen svår eller rentav omöjlig.

Behandling av levercancer

Behandlingen av levercancer planeras individuellt och bygger på sjukdomens spridning, leverns funktionsförmåga och patientens allmäntillstånd. Vid valet av behandling inverkar även annan eventuell sjukdom samt medicineringar. Vid bedömningen av om patienten kan opereras är tumörens läge i relation till blodkärls- och gallgångsstrukturerna samt tumörernas storlek och antal avgörande.

Vid behandlingen av levercancer kan följande metoder eller kombinationer av dessa användas:

• operation (inklusive levertransplantation)
• annan lokal behandling
• emboliseringsbehandling, direkt i leverns blodcirkulation TACE och Sirtex.
• strålbehandling
• läkemedelsbehandling

Operation är en effektiv behandling av levercancer, men tumören ska då vara ganska liten och måste ligga i en lämplig del av levern. Dessutom måste levern i övrigt vara jämförelsevis frisk. Vid en operation kan man med säkerhet avlägsna cirka en fjärdedel av all levervävnad, om leversvikten inte har framskridit allt för långt. Om en lever är frisk kan till och med 70–80 procent avlägsnas. Ofta har levern redan fått allvarliga skador som förorsakats av levercirros.

Om cancern i levern är begränsad (1-3 små metastaser) men en operation förhindras av en annan leversjukdom kan även levertransplantation komma i fråga. Tillgången på levrar som kan transplanteras utgör emellertid en utmaning. Om levercirrosen anknyter till alkoholkonsumtion är en förutsättning för en levertransplantation att patienten under tillräckligt lång tid helt avstår från att dricka alkohol.

Om en operation inte går att genomföra kan tumören ofta minskas eller dess utveckling fördröjas med andra behandlingar.  Om det endast är en eller ett par tumörer kan lokala behandlingar som termoablation i vissa fall användas (kan ordnas via vår samarbetspartner). En nålformig givare förs in tumörens mitt. Givaren avger högfrekvent växelström som under kort tid hettar upp tumörområdet till hög temperatur och både sjuka och friska celler förstörs.

I en TACE-behandling, det vill säga kemoembolisation injiceras cytostatika direkt in i levertumörens blodkärl. Samtidigt täpper man till de blodkärl som matar tumören. I vissa undantagsfall kan TACE-behandlingen minska tumören så mycket att det är möjligt att avlägsna den. I en del fall kan man även använda Sirtex-behandling, där mikrosfärer laddade med ett radioaktivt, betastrålande ämne injiceras i leverartären. Ämnet ligger därefter kvar i kärlbädden och ger lokal strålbehandling av tumören under en tid.

Det lönar sig att överväga stereotaktisk strålbehandling särskilt i situationer då man hos patienten har konstaterat en lokal levercancer, som det inte är möjligt att operera eller behandla med ovan nämnda metoder, till exempel på grund av patientens kondition eller situationen i levern. Stereotaktisk strålbehandling används i rätt liten utsträckning vid levercancer. Vid stereotaktisk strålbehandling ges strålbehandlingen av tumören på ett med millimeternoggrannhet avgränsat område. När strålbehandlingen är noggrant avgränsad är det möjligt att ge strålbehandling med högre doser, vilket ger en effektivare behandling. Läs mer här.

Läkemedelsbehandling tillämpas i de fall där levercellscancern till följd av spridning inte kan behandlas med lokalbehandlingar som till exempel operation, termoablation eller emboliseringsbehandlingar. Den mest använda bland läkemedelsbehandlingarna är det selektiva läkemedlet sorafenib som i ett flertal undersökningar har visat sig förlänga de insjuknades genomsnittliga levnadstid. Nyligen har lenvatinib som också är ett selektivt läkemedel börjat användas. Om cancern har framskridit under behandlingen med sorafenib kan man överväga att börja använda ett tredje selektivt läkemedel, regorafenib. Läkemedelsbehandlingarna för levercellscancer utvecklas hela tiden och läkemedelsutbudet kan utvidgas under de närmsta åren. Man ha fått preliminära goda resultat bland annat med immunologiska behandlingar som emellertid inte ännu har fått officiell indikation för levercellscancer inom EU-området.

På vårt sjukhus kan avancerade läkemedelsbehandlingar tack vare expertis och erfarenhet genomföras vid långt framskriden cancer.