En dag med bröstcancerkirurgen

17. januari

07:45 En kall onsdagmorgon i januari är det ännu kolsvart ute när jag kommer in till Sjukhuset Aava Kampens operationsavdelning på Annagatan i Helsingfors. Inne på avdelningen träffar jag kirurgen Jari Viinikainen som håller på att göra sig redo inför dagens operation.

Jari ViinikainenJari Viinikainen är en erfaren specialist i plastikkirurgi med gedigen kompetens inom krävande bröstcanceroperationer. Jari jobbar heltid med behandling av bröstcancer på cancersjukhuset Docrates i Helsingfors. Där sker all behandling före och efter operationen, som läkarmottagningar, undersökningar, läkemedelsbehandling, strålbehandling, rehabilitering och uppföljning. Kirurgiska operationer utförs hos sjukhusets samarbetspartner Aava Sjukhuset Kampen och allt har planerats så att läkarna och sköterskorna jobbar i nära samarbete och patientens vårdteam är detsamma genom hela vårdkedjan.

FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATIONEN

08:00 Det är dags att träffa dagens patient. Hon är en ung bröstcancerpatient som tog kontakt med Docrates efter beskedet att en benign knöl som opererades bort från hennes bröst faktiskt var malign. Med andra ord har själva tumören redan avlägsnats, men idag ska kirurgen operera bort bröstet p g a den höga återfallsrisken som orsakas av patientens låga ålder och tumörtypen i fråga.

Vi kommer till rummet där patienten tillsammans med sina anhöriga förbereder sig inför operationen. I rummet berättar Jari för patienten om det slutliga resultatet från de diagnostiska undersökningarna, samt går igenom planen för operationen. Som stöd för sin diskussion visar han patienten utskrifter av bl.a. CT-avbildningen och bilden som visar tumörens eventuella utspridning i lymfkörtlarna.

Patienten fäster uppmärksamhet på storleken av vaktknutan som lyser stjärnformad i bilden. »Den här berättar faktiskt mer om mängden av strålning i markörämnet som har samlats in i vaktknutan än om själva vaktknutens storlek«, lugnar Jari patienten. »I verkligheten är vaktknutans diameter kanske en eller två centimeter”.

08:05 Idag är det patientens höger bröst som ska opereras. Dessutom ska det göras en liten öppning i patientens armhåla för borttagning av vaktknutan. Jari skissar operationsplanen på patientens hud med en tuschpenna så att patienten redan på förhand får en uppfattning av hurdant och hur stort det område som opereras slutligen kommer att bli. Ritningarna hjälper även kirurgen. »De här fungerar som en sorts landmärken när bröstets form ändras i liggande position«, Jari förklarar.

Stämningen i förberedelserummet är lugn och avslappnad och interaktionen mellan kirurgen och patienten ger en känsla av gemensamt förtroende.

08:10 Innan patienten ska börja förberedas av operationsteamet tar Jari ännu några foton av henne från olika riktningar för att senare kunna jämföra utvecklingen före och efter operationen i bröstet. Sedan går han igenom operationens gång med patienten steg för steg och ser till att patienten redan före operationen får svar på alla frågor som hon har.

Varje bröstcanceroperation är unik och operationens längd beror på vilken sorts operation som ska göras. Dagens operation är beräknad att ta 3-4 timmar och omfatta borttagning av vaktknutan och mastektomi (att operera bort bröstet) så att bröstvårtan, vårtgården och bröstets hud bevaras. Bröstet ska tas bort från en väldigt liten öppning, vilket betyder att operationen kommer att vara mycket krävande tekniskt sett. Huden i bröstet förblir väldigt tunn efter operationen, vilket orsakar en större risk för skador i blodcirkulationen – därför måste kirurgen vara väldigt noggrann och försiktig. Det nya bröstet ska rekonstrueras med en expanderprotes som läggs bakom bröstmuskeln. Operationen görs under anestesi (nedsövning) och efter operationen ska det nya bröstet stödjas med stödbehå. »Den här dagen ska jag tydligen bara sova!«, skrattar patienten. Jari påminner återigen att han och patienten kommer att ses i uppvakningsrummet både direkt efter operationen och följande dag.

När vi är på väg ut från rummet stöter vi på narkosläkaren som är på väg för att söva patienten. »Hej, jag är sandmannen«, hälsar han och ler.

08:15 Medan operations- och narkosteamet förbereder patienten inför operationen, dricker Jari sitt morgonkaffe. Vi sitter i personalens fikarum för att prata.

Jari berättar för sina kolleger att dagens operation kommer att vara en så kallad bröstvårte- och vårtgårdsbevarande operation där bröstvävnaden tas bort från en liten öppning som omger vårtgården. Det borttagna bröstet ska ersättas med en protes.

»Jag känner mig väldigt entusiastisk inför operationen eftersom det är frågan om en ganska sällsynt operationstyp. Sådana här har jag inte varje vecka!«, säger Jari ivrigt.

Mastektomi blir faktiskt hela tiden en alltmer sällsynt operationsteknik medan bröstbevarande operationer blir allt vanligare. Minimering av eventuella risker måste ändå vara en prioritering när man överväger olika operationstekniker.

08:30 Narkosteamet informerar oss att de håller på att söva patienten. Följaktligen går Jari till sin byrå för att skriva ut alla dokument som behövs under operationen.

»Som i en idrottstävling är jag alltid lite nervös inför varje operation. Det visar att jag sysslar med en sak som jag inte uppfattar som likgiltig«, begrundar Jari.  »Stressnivån är högre också för att jag sätter nivån ganska högt för mig själv när det gäller slutresultatet. Det är lätt att uppnå ett bra resultat, men man måste jobba mycket hårdare för att uppnå ett utmärkt resultat.«

»Idag har jag bara en operation på agendan vilket betyder att jag inte är så påverkad av tiden. Men egentligen tävlar jag nog aldrig med klockan när jag opererar utan strävar alltid efter det bästa resultatet – även om det skulle ta mer tid.«

Att arbeta med ett skickligt operationsteam underlättar också. »Mitt team här på Aava är mycket kompetent och lagandan är väldigt bra. Vi har jobbat mycket nära varandra så länge att vi nästan är som en familj, och det känns alltid trevligt att komma hit. Det skulle vara mycket svårare att operera om jag inte kände operationsteamet och kunde förlita mig på deras kunskap och flexibilitet.”

Klockan närmar sig nio och det är dags för Jari att göra de sista rutinarbetena och gå till operationssalen.

I OPERATIONSSALEN

09:05 En sköterska sätter upp utskrifter av foto- och undersökningsresultat på väggen som har en målning av träd med magnetisk färg. Det är en av Aavas sköterskor som har målat träden och det ger varm känsla till operationssalen som annars är (och ska vara) väldigt steril. Egentligen är hela K1B-operationsavdelningen på Aava Kampen en ganska trevlig plats trots dess användningssyfte: alla utrymmen från preparationsrummet, fikarummet, kirurgens kontor och operationsrummet till uppvakningsrummet ligger väldigt nära varandra, vilket betyder att patienten alltid är under övervakning och i goda händer.

09:10 När Jari ankommer till operationssalen läser sköterskan igenom bakgrundsinformationen och operationsplanen för dagens patient: namn, ålder, bröstet som opereras, åtgärden, förhandsuppgifter, etc. För sådana här rutiner använder operationsteamet en likadan checklista som inför en flygning.

»Här har vi en lista över allt som måste tas hand om före, under och efter operationen. Det här flyget åker inte iväg innan det har genomgåtts«, berättar en sköterska. »Listan används för att säkerställa säkerheten och den gås även igenom med patienten för att hon också ska veta vad som kommer att hända medan hon sover.«

9:12 Sterilitet är av yttersta vikt i operationssalen, särskilt vid operationer där främmande objekt implanteras i patienten. Därför går Jari och tvättar händerna ordentligt, varefter han får hjälp av en sköterska att klä på sig en steril operationsjacka och -handskar.

9:15 Operationen påbörjas genom att lokalisera vaktknutorna med utrustning som upptäcker strålning i kroppen – en s.k. gammadetektor. På så sätt kan man upptäcka hur det radioaktiva markörämnet som har getts till patienten i förhandsundersökningen har samlats i lymfkörtlar som ligger nära tumören. Apparatens pipande ljud hjälper kirurgen att hitta markörämnesansamlingar utan att ständigt behöva titta på värdena från skärmen. När vaktknutan har blivit lokaliserad, är det dags att vidta åtgärder.

09:25 Bara fem minuter efter operationens början har vaktknutan som ska skickas till patologen blivit borttagen från den lilla öppningen av fingerstoppstorlek. Knutan slås in i en fuktig gasväv som läggs i en provbehållare i ett kuvert som en av sköterskorna ska skicka omgående till patologundersökningen med expressleverans i taxi. Tack vare förhandsanmälan kan patologen stå beredd vid provets ankomst.

Vaktknutbiopsi är en viktig del av bröstcanceroperationer eftersom den spelar en stor roll för fastställning av prognosen och planering av tilläggsbehandlingar. Före 1990-talet tömde man alltid armhålan från alla lymfkörtlar vid en bröstcanceroperation, men idag är det möjligt att med hjälp av undersökningar identifiera de patienter som har metastaser i lymfkörtlarna och göra lymfkörteltömningsoperation endast för dem. På så vis slipper ungefär en tredjedel av patienterna en onödig lymfatisk dränering och de biverkningar som kan följa av den.

Medan sköterskan hämtar patologiprovet till taxin, börjar Jari avlägsna bröstet enligt vårdplanen. Atmosfären i operationssalen är avslappnad.

09:40 Sköterskan som skickade patologiprovet kommer tillbaka till operationssalen och sätter telefonen redo för resultatsamtalet från patologen. På operationsbordet pågår den mest utmanande och långsammaste delen av operationen, när Jari avlägsnar bröstet från insidan så att blodcirkulation och huden i bröstet och bröstvårtan bevaras. Arbetet är noggrant och går långsamt, men Jari behåller sitt fokus. Den erfarna kirurgens skicklighet är beundransvärd.

10:11 När huden har tagits bort från bröstvävnaden är det dags att ta bort bröstvävnaden från den stora bröstmuskeln bakom bröstet. Bindvävshinnan på muskeln avlägsnas med bröstet för att vara säker på att ingen körtelvävnad blir kvar i muskeln.

Expanderprotesen som sätts på det borttagna bröstets plats är en tillfällig lösning. Den kan sättas in under bröstmuskeln helt platt och sedan under några veckor långsamt fyllas med en koksaltlösning för att expandera bröstets hud och nå önskad storlek på bröstet. Den kortare återhämtningstiden från en sådan operation gör det möjligt att starta tilläggsbehandlingar snabbare efter operationen.

Efter tilläggsbehandlingarna kan expanderprotesen ersättas antingen med ett permanent silikonimplantat eller med bröstrekonstruktion med egen vävnad och hud.

Den mest hållbara lösningen för en ung patient skulle vara ett bröst byggt från egen vävnad. Detta är dock en betydligt större operation som patienten inte var redo för i detta skede: att bli av med cancern var en prioritet.

10:21 Plötsligen ringer telefonen: det är patologen. Sköterskan sätter telefonen till Jaris öra och så får han höra de goda nyheterna: provet är rent, vilket betyder att cancern inte har spridit sig. Armhålan behöver alltså inte tömmas och operationen kan fortsätta som planerat.

11:30 Efter ungefär en timme är bröstet helt avlägsnat. Nästa uppgift för kirurgen är att göra en sorts ficka i muskeln där protesen kan sättas in. I det här fallet krävs det lite extra arbete för detta eftersom patientens bröstmuskel inte är så stor att den även sträcker sig till bröstets underdel. »Men det är bra att patienten har en tjock och stark bröstmuskel eftersom det underlättar operationen«, uppmärksammar Jari. »Ibland kan muskeln vara tunn och skröplig som vått papper, vilket gör operationen betydligt svårare.«

12:12 Sköterskorna börjar förbereda utrustningen som behövs för protesens insättning. Protesen badas i antibiotiskt medel för att minimera inflammationsrisk.

12:20 »Nå men nu ser det bra ut, nu är jag nöjd!«, hör jag Jari säga. Fickan är färdig och protesens insättning kan påbörjas. Innan byter Jari till nya sterila handskar. Vid operation har kirurgen på sig dubbla lager av sterila handskar som byts vid behov. I det undre lagret har kirurgen specialhandskar med s k punktionsindikeringssystem för att snabbt upptäcka om någonting tränger in mellan ytter- och innerhandsken.

12:28 Jari säkerställer att expanderprotesen är helt tom på luft. En s k fyllningsport som ska användas för fyllning av protesen sätts in under huden. Fyllningsporten placeras så att den inte stör användning av behå samt är lätt att avlägsna senare. Dessutom sätts en sorts slang eller dräneringsrör under bröstet i en vecka för att kunna tömma bröstet från eventuell vävnadsvätska som samlats i såret.

12:32 Protesen är på sin plats och såret börjar sys. Att sy såret kräver extrem noggrannhet eftersom den vassa nålen lätt kan genomborra och fördärva protesen av misstag.

När muskeln har sytts ihop, drar Jari suck av lättnad. »Det här är ett sådant skede i operationen där jag kan börja vara glad att det är över!«, menar han.

Sedan fylls det nya bröstet med koksaltlösning – denna gång med 50 ml.

12:52 Jari syr ihop det sista av såret, smidigt som det proffs han är. Resultatet är ett relativt litet och snyggt sår. »Hur bra slutresultat man får beror ganska mycket på hur man behandlar vävnaderna. Stöd från en erfaren operationssköterska är också viktigt, liksom bra instrument, försiktighet och ett skickligt operationsteam», säger Jari. »Operationen innehåller många små steg som är långsamma att arbeta med. Visst tar det tid, men det är värt det.«

EFTER OPERATIONEN

13:10 Ungefär fyra timmar efter operationsstart är det äntligen över. Operationsteamet bekräftar patientens diagnos och operationsåtgärd i enlighet med checklistan. »Diagnos bröstcancer i höger bröst, åtgärd hudbesparande mastektomi«, säger sjuksköterskan. Sedan går hon igenom med kirurgen vilka vårdinstruktioner och vilken uppföljningsplan som ska ges till patienten efter operationen, som instruktioner för ätande, medicinering och platsen för fortsatt vård. Därefter täcker sköterskorna patientens kirurgiska sår med förband och klär på henne stödbehån. Sedan väcks patienten och skickas till uppvakningsrummet.

Jari berättar att han är nöjd med operationen. Operationsteamet håller med: »Operationen gick enligt planerna – liksom alltid när Jari opererar. Vi tycker om att jobba med Jari eftersom han är lugn, tydlig och arbetar professionellt. Slutresultatet är alltid snyggt och vi kan verkligen rekommendera honom«, äras Jari.

Sedan måste Jari skynda sig för att fortsätta med andra uppgifter, idag ett konsulteringssamtal med en kardiolog om en patient som kommer nästa vecka samt några små kirurgiska operationer för borttagning av leverfläckar.

Nästa dag berättar Jari i telefon att patienten har mått bra och åkt hem under förmiddagen med en positiv känsla efter att ha fått detaljerade hemvårdsinstruktioner. Dräneringsröret kommer att avlägsnas om en vecka, och protesen ska fyllas på vid återbesök. Patientens behandling fortsätter på Docrates Cancersjukhus och närmast har hon cytostatikabehandlingar framför sig.

Patientens hälsningar efter behandlingen:

»Det har nu gått nästan fyra veckor efter operationen och hittills har jag mått riktigt bra! Jag hade smärtor under de första två dagarna efter operationen, men de sista smärtorna försvann när dränen som hängde från sidan togs bort. Då blev även livet enklare och jag påminns inte längre hela tiden att det ena bröstet är annorlunda från det andra. Dessutom börjar jag redan ha det lättare att röra på mig.

Även om jag förlorade mitt bröst i operationen så har jag inte varit stressad i något skede. Jag ville bara bli av med cancern. Jag är glad att tack vare expanderprotesen får jag mer tid att fundera på vilken material som jag skulle vilja att ska användas när mitt bröst rekonstrueras i ett senare skede. Bröstet med expanderprotesen ser inte helt ut som det andra bröstet, men många har varit överraskade hur bra det trots allt ser ut nu. Det har påverkat även min egen inställning positivt.

Visst känner jag mig väldigt nervös inför de kommande cytostatikabehandlingarna, men jag ska försöka hålla mig positiv till dem, även om det säkert inte alltid kommer att vara enkelt. Stödet från de nära och kära har jag upplevt som verkligen viktigt just nu, men även på Facebook är det lätt att hitta många olika stödgrupper varifrån man kan samla krafter inför det kommande.«

Om du misstänker bröstcancer eller har fått diagnosen hjälper vi dig att snabbt komma till en specialistmottagning på Docrates Cancersjukhus i Finland.
Hör av dig! Våra kompetenta svensktalande sköterskor hjälper dig varje vardag på numret +358 10 773 2020.